За УЗИ и МРТ платить не нужно
Страховые представители - это своего рода помощники в решении возникших проблем: информаторы, консультанты, менеджеры здоровья, эксперты и, в какой-то мере, третейские судьи в досудебном урегулировании конфликтов между пациентом и лечебным учреждением. Одним словом - омбудсмены для каждого владельца медполиса. Персональные страховые представители призваны сопровождать пациентов на всех этапах оказания медицинской помощи: отвечать за планирование и исполнение профилактических мероприятий, включая диспансеризацию, следить за ходом лечения, оказывать правовую поддержку, а при необходимости организовывать экспертизу качества любых медицинских услуг.
«Институт страховых представителей поэтапно вводится с 2016 года - в рамках исполнения поручений президента о создании пациентоориентированной модели здравоохранения, - поясняет директор регионального ФОМСа Марина Кабанова. - Чтобы пациенты могли записаться на прием дистанционно, меньше ждали в очередях у кабинета врача, были мотивированы пройти диспансеризацию…»
На первоначальном этапе были организованы контакт-центры, где операторы (страховые представители первого уровня) отвечали на простейшие вопросы граждан справочного или консультационного характера. Например, где и как получить полис ОМС; входит ли та или иная медицинская услуга в перечень гарантированных (иными словами, обязаны ли ее предоставить бесплатно); в какие сроки по законодательству должны назначить прием у конкретного врача-специалиста (окулиста, гастроэнтеролога, гинеколога…), провести те или иные обследования (УЗИ, МРТ, допплерографию…). Ведь некоторые врачи иногда сразу предлагают пациенту пройти платное обследование, вместо того чтобы разъяснить, что можно получить медицинские услуги по полису ОМС. В территориальной программе госгарантий предусмотрены предельные сроки ожидания различных видов медпомощи, проведения диагностических исследований.
Как правило, менеджеры контакт-центра - без высшего медицинского образования. Основная задача страховых представителей первого уровня - информационная поддержка застрахованных лиц. Но если вопрос требует мнения квалифицированного врача, в этом случае звонок переадресуют страховому представителю более высокого уровня: медику-эксперту.
Раз в три года – на диспансеризацию
Поверенные второго уровня начали свою работу с 2017 года. Они в основном занимаются вопросами, связанными с диспансеризацией населения. «Раз в три года, в возрасте, кратном трем (36, 39, 42, 45…) пациент приглашается на диспансеризацию, - поясняет Марина Кабанова. - Страховые представители второго уровня занимаются извещением этих граждан. Они же в дальнейшем анализируют полученные результаты профилактической работы и контролируют выполнение медицинских мероприятий в диспансерных группах».
Кроме того, страховые представители второго уровня работают с жалобами застрахованных при нарушении их прав в ходе обращения в медорганизацию. Эксперты этого уровня контролируют объемы медицинской помощи и число свободных мест в больницах для госпитализации в плановом порядке, консультируют по вопросам оказания разных видов медицинской помощи, в том числе и высокотехнологичной. Отслеживают прохождение пациентом диспансеризации, своевременность госпитализации, выявляют причины при невозможности пациента получить услугу, опрашивают по результатам ее получения, оценивая уровень удовлетворенности…
«Раньше извещением о диспансеризации занимались только участковые врачи-терапевты и медсестры, - говорит руководитель регионального филиала страховой группы «Спасские ворота-М» Валерий Лихов. - Сейчас мы их частично разгрузили, взяв на себя их функции. Теоретически без маммографии и УЗИ всех врачей можно пройти за 90 минут. Но многое зависит от самого медучреждения… Где-то диспансеризацию не удается пройти даже за один день».
Эксперты-медики отстаивают права пациентов
С 1 января в страховых компаниях появились страховые представители третьего уровня - эксперты самой высокой квалификации с высшим медицинским образованием. Именно на них возлагаются и функции, связанные с формированием ответственного отношения к здоровью у пациентов. Они проводят экспертизу качества оказанной медицинской помощи. Если требуется, ведут претензионную работу, помогают подготовить документы в суд и взыскать ущерб, когда не удается решить вопрос мирным путем.
«Мы обслуживаем 70 процентов населения региона, - говорит Валерий Евгеньевич. - Сейчас у нас 25 страховых представителей первого уровня, 21 - второго и 10 врачей-экспертов с соответствующим сертификатом. За прошлый год мы обработали более 10 тысяч обращений застрахованных, около 120 тысяч граждан были проинформированы в индивидуальном порядке о предстоящей диспансеризации и опрошены по ее результатам. У нас восемь офисов по Иванову и в каждом райцентре. Сейчас мы пытаемся размещать своих представителей и в самих медицинских организациях: ведь мы должны сопровождать клиента на всех этапах – от получения полиса до мониторинга качества оказанной помощи».
Во второй крупной компании, работающей по программе ОМС, «Согазе-Мед» на 300 тысяч застрахованных приходится 24 страховых представителя первого уровня, 11 – второго и только три – третьего.
«Сейчас самосознание граждан повышается, - заметила замдиректора Ивановского филиала СК «Согаз-Мед» Ирина Тюрикова. – Количество обращений растет, но по качеству оказанных услуг жалоб очень немного».
За навязанные услуги возвращают деньги
Со слов Валерия Лихова, навязывание платных услуг в той или иной степени – обычная практика в лечебных учреждениях. «Талонов или записи на ближайшее время якобы нет, а на коммерческой основе - хоть сейчас иди, - поясняет руководитель страховой компании. - И делать всё стали хитро, заключая договор о добровольном согласии. Но у нас сильные юристы и даже в этом случае часто удается договориться с лечебным учреждением о возврате денежных средств».
Именно поэтому на сегодняшний день страховой представитель - это не обезличенный страховщик, выдавший полис, а активный помощник в организации лечения, консультант каждого пациента по любым вопросам, связанным с системой здравоохранения, эксперт в разрешении спорных ситуаций.
По информации территориального ФОМСа, на 2018 год на один миллион застрахованных предусмотрено 11 миллиардов рублей. Таким образом, на каждого пациента ежегодно приходится 10890 рублей. Однако это не значит, что объем лечебных процедур ограничен данной суммой: медпомощь оказывается в полном объеме, который необходим больному (солидарный принцип страхования позволяет распределять взносы «общего котла» по потребностям конкретных людей).
Стоит помнить, что в реестре лечебных учреждений, работающих в системе ОМС, числятся и 25 негосударственных медицинских организаций, оказывающих бесплатную помощь по определенному профилю.
Между тем
Конкретно
Имя своего страхового представителя (услуги они оказывают бесплатно) каждый может узнать, обратившись в страховую компанию по телефонам:
Ивановский филиал «СОГАЗ-Мед» - 32-69-70
Ивановский филиал «Спасские ворота-М» - 35-35-31
Круглосуточные телефоны контакт-центров:
«Спасские ворота-М» - 8-800-770-07-99
«Согаз-Мед» - 8-800-100-07-02
ТФОМС - 8-800-222-15-09
